「channel IBUKI」プレゼント申し込みフォーム

半角カタカナは絶対に使わないでください。　※は必須項目です。
放送日※
キーワード※
（番組中にお伝えするキーワードをお書き下さい）
応援メッセージ・
番組へのご意見・
ご感想など※：
◆　いただいたご意見・ご感想を番組等で取り上げることがあります　 希望する　 希望しない
ハンドルネーム・
ラジオネーム：
ふりがな※
お名前※		 （ふくいん　たろう）
（福音　太郎）
性別： （男） （女）
生年月日： （2006-1-1）
教団・教会名： （教会に行っていらっしゃる方は、お書き下さい）
クリスチャンですか？ はい　 いいえ
ご住所： 〒（101-0062） 　都道府県
（千代田区神田駿河台2-1）
（ＯＣＣビル514）
◆　今後各種ご案内を郵送いたします（年３回程度） 希望する　 希望しない

電話番号： （03-3292-7604）
FAX番号： （03-3292-7605）
メールアドレス： （お間違えの無いように）
　　送信する前に確認画面を出す
※入力いただいた個人情報は、当方からの連絡および番組作り等以外に使用しないと共に、個人情報保護法にしたがって適切に管理いたします。