ふくいんのなみキャンプ参加申込書

半角カタカナは絶対に使わないでください。 ※は必須項目です。
ふりがな
お名前
(ふくいん たろう)
(福音 太郎)
性別: (男) (女)
生年月日 (2012-1-1)傷害保険の為に必要です
ご住所: (101-0062)  都道府県
(千代田区神田駿河台2-1)
(OCCビル514)
電話番号: (03-3292-7604)
FAX番号: (03-3292-7605)
メールアドレス: (お間違えの無いように)
教団・教会名: (教会に行っていらっしゃる方は、お書き下さい)
クリスチャンですか? はい  いいえ
連絡事項:
◆ 今後各種ご案内を郵送いたします(年3回程度) 希望する  希望しない


※送信内容を確認後、送信ボタンを押すと参加申し込みを受け付けます。
 数日中に確認の電子メールを差し上げます。
 ただし、申込金のご入金があるまでは仮申し込みとさせていただきます。

※入力いただいた個人情報は、キャンプの手続き、当方からの連絡および番組作り等以外に使用しないと共に、個人情報保護法にしたがって適切に管理いたします。
  送信する前に確認画面を出す